每經記者｜涂穎浩    每經編輯｜廖丹    

當前，百萬醫(yī)療險市場競爭白熱化，行業(yè)陷入“比責任、拼價格”的困境。

健康體醫(yī)療險市場已進入存量博弈階段，而更廣泛的需求尚未得到滿足：約4億非標體人群常面臨投保無門的困境，消費者對健康管理服務的需求日益提升，但現(xiàn)有產品多因低出險率、缺乏理賠體驗導致客戶獲得感不足。供需失衡成為行業(yè)突出矛盾。

值得關注的是，部分創(chuàng)新產品通過“免健告”“零免賠”等設計精準觸達非標體人群，驗證了痛點挖掘的市場潛力。在業(yè)內人士看來，此類產品未來發(fā)展值得持續(xù)關注。

保通社近日就醫(yī)療險破局展開市場調研，多位業(yè)內人士在受訪時提出，未來行業(yè)真正突圍仍需多方發(fā)力：需加快醫(yī)保與商保數(shù)據(jù)聯(lián)通、完善稅優(yōu)政策等政策支持，同時培育公眾對醫(yī)療險的認知，方能平衡普惠性與可持續(xù)性，實現(xiàn)“提質”轉型。

競爭加?。罕蓉熑?、拼價格、賽服務

2025年，在商業(yè)健康險向萬億級市場規(guī)模發(fā)起沖擊的進程中，醫(yī)療險無疑是最受矚目的“增長極”。數(shù)據(jù)顯示，醫(yī)療險已占據(jù)健康險市場半壁江山，成為拉動行業(yè)規(guī)模擴張的核心動力。不過，在確定的市場空間背后，行業(yè)發(fā)展隱憂漸顯：曾引領增長的百萬醫(yī)療險，競爭正愈演愈烈。

“業(yè)務線最常問的就是‘能不能再降點價’，這樣才能在市場上更有競爭力。”某健康險公司內部人士向保通社直言，當前醫(yī)療險市場的競爭已進入白熱化階段：不僅在產品端比拼責任、升級服務，更在價格端陷入“同質化下的低價競賽”。

中關村長策產業(yè)發(fā)展戰(zhàn)略研究院健康養(yǎng)老研究中心主任龍格對保通社表示，以行業(yè)首款百萬醫(yī)療險為典型，近十年來已經迭代了25次，直觀反映出行業(yè)競爭程度?！皬漠a品責任擴容、健康管理服務創(chuàng)新，到保證續(xù)保期限延長，競爭維度不斷升級?！?他進一步表示，當前行業(yè)集體發(fā)力中端醫(yī)療險，已推動百萬醫(yī)療險件均保費從原本的五六百元提升至一兩千元，中端醫(yī)療險的保費規(guī)模與客戶數(shù)量增長，正成為多家險企的新增長點。

值得注意的是，中端醫(yī)療險的增長動能仍待厘清。某財險公司健康險部門負責人透露：“當前增長究竟是源于行業(yè)新增客戶，還是存量客戶從百萬醫(yī)療險轉保升級，尚無官方數(shù)據(jù)明確增長結構?！币灿袠I(yè)內人士坦言，當前中端醫(yī)療險的增長，主要體現(xiàn)為存量客戶資源的結構性轉移。

對險企而言，如何獲客依舊是擺在面前的重要問題。上述財險公司人士強調：“用戶的‘獲得感’是關鍵——消費沖動時的獲得感能提升轉化，但冷靜后的留存最終取決于保障本質是否兌現(xiàn)。這也是部分用戶退保、部分用戶留存的核心原因?！?/p>

他進一步分析稱，客戶獲得感、經營成本控制與客戶實際支付能力，構成了當前醫(yī)療險經營的“三角矛盾”?！叭暨@一矛盾無法平衡，即便通過直播、投流等方式吸引用戶，流失仍是大概率事件。”

在行業(yè)競爭格局下，差異化路徑成為破局關鍵。某中型財險公司人士向保通社表示：“頭部企業(yè)的長板難以復制，中小機構需聚焦自身優(yōu)勢。例如，我們擁有數(shù)百萬優(yōu)質車險客戶，這類客戶逆選擇風險低、資質優(yōu)良，充分挖掘其價值，有望為醫(yī)療險業(yè)務開辟利潤空間?！?他坦言，純粹依賴外部市場拓展，利潤率已被中介渠道大幅壓縮，“向內挖掘存量價值，或許是更可持續(xù)的方向”。

險企突圍：提升客戶“獲得感”是核心抓手？ 

在醫(yī)療險市場從“價格競爭”轉向“價值比拼”的當下，深挖用戶痛點與健康管理服務嵌入，正被業(yè)內視為提升客戶“獲得感”的關鍵路徑，這一方向能否成為險企突圍的核心抓手，引發(fā)市場密切關注。

產品設計直擊需求痛點被驗證為提升用戶接受度的有效方式。某健康險公司互聯(lián)網業(yè)務部負責人在受訪時表示：“產品競爭力的核心，在于對消費者痛點的精準把握——包括其人生階段、支付能力及真實需求。當產品能提供足夠的‘情緒價值’，用戶便愿意為之買單?！?這一邏輯已在市場上得到印證，例如，部分互聯(lián)網醫(yī)療險憑借對特定需求的精準切入，實現(xiàn)了銷量突破。

典型如今年2月上線的“眾民?！薄I(yè)內數(shù)據(jù)顯示，該產品上線10天銷售額即達1.4億元，截至目前銷量超8萬件，日均成交突破8000單。某健康險公司人士分析其走紅原因時指出，該產品以低價邏輯、零免賠、免健告、首周免審核以及簡單的產品設計（重大既往癥不保，支持非標體承保，按年齡段、有無醫(yī)保進行定價）引爆市場，精準觸達老牌經紀公司沉淀的大量曾被傳統(tǒng)保險拒保的非標客群，特別是41至50歲的“亞健康中等收入群體”。

“此類人群有支付能力、更關注健康管理、愿意支付溢價獲取確定性醫(yī)療資源，特別是中高端醫(yī)療待遇?！痹撠撠熑烁嬖V保通社，他們正在密切關注市場后續(xù)進展，驗證該類產品是否真正構建了“需求洞察—風控創(chuàng)新—生態(tài)協(xié)同”的全鏈路能力，平衡普惠性與可持續(xù)性，實現(xiàn)長期價值。

“免健康告知”的設計之所以能打開市場，背后是龐大的非標體人群需求。某TPA（第三方醫(yī)療服務機構）人士表示：“國內非標體人群約4億，其中不少人面臨‘投保無門’或‘理賠后被邊緣化’的困境，這部分人的保障需求尚未被充分滿足，是一片待開發(fā)的藍海?！?/p>

除了產品設計，服務體驗的優(yōu)化同樣是提升“獲得感”的關鍵。業(yè)內普遍認為，醫(yī)療險作為低頻服務產品，若僅在理賠時發(fā)揮作用，極易導致用戶“獲得感缺失”。例如，百萬醫(yī)療險用戶連續(xù)續(xù)保數(shù)年卻未獲任何服務體驗，惠民保90%以上的參保人因未獲理賠而缺乏對保障的感知，均可能影響長期留存。

在此背景下，健康管理服務的嵌入被賦予雙重意義，既通過高頻服務增強用戶粘性、提升獲得感，又能實現(xiàn)“風險減量”。上述TPA人士舉例稱：“以惠民保為例，若通過增值服務留存年輕用戶，形成‘低齡段補貼高齡段’的代際補償機制，可優(yōu)化參保結構、保障產品平穩(wěn)運行。比如，針對少兒群體加入心理輔導、齒科服務等，已被驗證能顯著提升產品吸引力?！?/p>

他進一步表示，健康管理甚至能為險企創(chuàng)造經營空間?！氨热?，某款針對甲狀腺患者的產品，通過健康管理干預延緩了疾病進展，間接延后了保險賠付時間。對保險公司而言，更長的保障周期意味著有更多時間通過資金運作獲取利差，從而覆蓋潛在的賠付成本，實現(xiàn)風險與收益的平衡。”

行業(yè)破局：數(shù)據(jù)開放與政策支持成關鍵訴求

數(shù)據(jù)作為醫(yī)療險定價與服務的核心基礎，其獲取與使用能力已成為險企競爭力的重要分水嶺。某壽險公司產品開發(fā)部人士向保通社坦言：“對于醫(yī)療險業(yè)務規(guī)模較小的公司，數(shù)據(jù)積累有限，定價高度依賴再保險，但再保險出于風險控制，給出的價格往往偏高；而大型險企憑借自身積累的海量數(shù)據(jù)，已具備獨立且精準的定價能力，中小機構在這方面差距明顯?！?/p>

這一差距在服務端同樣凸顯。目前，部分大型險企及互聯(lián)網平臺已實現(xiàn)高效服務，理賠周期可控制在兩天內，結案率達80%甚至更高，但多數(shù)傳統(tǒng)保險公司尚未達到這一水平。

7月3日，首個全國性“醫(yī)保+商?！鼻宸纸Y算中心試點成果正式發(fā)布，通過醫(yī)保商保數(shù)據(jù)聯(lián)通，使購買相應商保的患者在醫(yī)療機構端能夠實現(xiàn)同步結算。在調研中，保通社了解到，一些業(yè)內人士對清分結算中心加快數(shù)據(jù)開放充滿期待，認為這將直接助力保險公司優(yōu)化產品設計、推動一站式結算落地。

提升醫(yī)保數(shù)據(jù)開放程度是當下醫(yī)療險行業(yè)的核心訴求。多位受訪者提到，當前醫(yī)保數(shù)據(jù)向行業(yè)開放的范圍、方式等仍缺乏明確且透明的規(guī)則?！安糠诸^部機構通過合作能接觸到部分數(shù)據(jù)，但小型機構幾乎難以觸及核心數(shù)據(jù)資源，這在一定程度上制約了行業(yè)整體的創(chuàng)新活力。”一位健康險市場觀察人士如是表示。

而政策對醫(yī)療險的明確定位、加大支持力度，將推動醫(yī)療險在多層次醫(yī)療保障體系中發(fā)揮更重要的作用。以DRG/DIP醫(yī)保支付改革為例，其與商業(yè)醫(yī)療險的銜接效果，直接關系到患者院內治療的連續(xù)性。但多位業(yè)內人士指出，目前目標用戶群體對兩者銜接的認知存在偏差，甚至有被誤導的情況。有險企人士直指，核心問題在于，當DRG/DIP規(guī)定的醫(yī)保支付額度用盡后，商業(yè)醫(yī)療險若能順利銜接補充，將顯著提升患者就醫(yī)體驗。“但目前缺乏官方層面的明確佐證，市場對此仍存疑慮?！?/p>

此外，多元化籌資渠道的探索也被提上建議清單。某健康險公司業(yè)務負責人表示：“可鼓勵企事業(yè)單位通過工會會費、個人醫(yī)保賬戶余額等為員工購買商業(yè)健康險，探索企業(yè)與個人共付機制；同時制定商業(yè)團體補充醫(yī)療險示范性條款，規(guī)范市場發(fā)展，甚至探索商業(yè)健康險與基本醫(yī)保在同一場景繳納保費，降低參保門檻?！?/p>

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